"冒名"打工受伤被拒赔 借名参保曝团体险漏洞

www.cnpension.net    2016-10-12 14:49    中国养老金网

  外来工用其弟身份证参保商业性团体意外伤害险后,遭遇工伤索赔纠纷

  使用弟弟的身份证参保商业性团体意外伤害险,出现工伤时,自己到底能不能获得保险公司理赔?这个疑问如今让来粤民工魏武山苦恼不已。

  2011年11月底,他在工作中不幸被重物碾压左手,导致4个手指断裂。尽管被认定是工伤,但因为工厂投保时,他使用了弟弟的身份证参保,保险公司便以“冒名顶替”为由拒赔。

  但魏的代理人、广东格林律师事务所律师刘健一告诉记者,“这个案件争议的焦点在于,保险公司能否因为真实的受益人与合同上的身份信息不符而拒赔。”

  目前来看,魏武山能否得到理赔仍不好说。过去,在数个工伤保险案例中,使用假身份证或他人身份证者,都遭到了社保部门的拒赔。

  案例??“冒名”打工受伤保险公司拒赔

  来自广西钦州的魏武山来粤打工已有好几年。出事前,他在广州荔湾区的一家私营的五金塑料加工厂做开机工。据刘健一介绍,工厂老板为了节省开支,并没有给员工购买社保,作为补救措施,老板找到平安养老保险广东分公司为员工投保了团体人身险。

  记者拿到的保险合同显示,该团体险首期投保人数有12人,一次性缴费2820元,保障范围包括意外伤害,交通事故伤害、致残或身故,并附加了意外医疗和现金补贴,保险期为2011年11月3日至2012年11月2日。

  “工厂投保时,魏武山没有办理二代身份证,就用了他弟弟的身份证交上去,平安养老保险没有具体去核实,于是将他弟弟作为被保险人和受益人。”刘健一说。

  不料,就在工厂投保的当月28日,魏武山工作中不慎被重物碾压左手,当场导致左手除大拇指外4个手指均流血不止,指骨外露,伤口污秽,随即被送到广州市第一人民医院。根据医院提供的证明,魏武山2012年4月6日出院,左手食指、中指、无名指完全截除,小指仅保留部分指节。

  尽管工厂没有为自己购买社保(包括工伤保险),但魏武山还是通过刘健一的帮助,拿到了需由工厂负责的工伤赔偿,参照社保工伤赔付标准,这笔款项近16万元。同时,刘健一认为,按照保险合同约定,平安养老保险公司也应赔偿魏武山38640元。

  不过,平安养老保险公司接到理赔申请后,初步以被保险人为魏武山弟弟而非魏武山属冒名顶替为由,拒绝赔付。

  辩论??如何确定被保险人?

  “我们争议的焦点是,受伤者的身份究竟是谁?谁应该享受保险权益?”刘健一说,虽然当初魏武山因为没有二代身份证,以他弟弟的名义进厂,但通过医院和广州市劳动能力鉴定委员会以及广州市荔湾区人力资源和社会保障局的认定证明,受伤害职工就是魏武山本人,工伤确认也没有疑问。

  在刘健一看来,既然魏武山的身份问题已经解决了,保险公司就应该理赔。“工厂投保的目的是为了保障魏武山而不是他的弟弟,显然,不能因为受害人与被保险人身份证信息不符拒赔,而应该对真实的作为保险受益人的魏武山赔偿,毕竟保险公司保的是人而不是身份证。”

  但在交涉中,平安养老保险广东分公司法务部李女士强调,商业保险只能严格按照合同行事,被保险人是谁,就承担谁的风险责任。“魏武山与我们保单上的被保险人是两个不同的自然人,年龄相差较大。我们核实过,他弟弟的身份证信息是真实无误的,因此我们只会考虑对他弟弟的意外伤害负责,而且还必须确认其与那家五金塑料厂有主雇关系。”

  “如果保险公司坚持拒赔,我们也只能通过诉诸法院争取委托人的权益了。”刘健一对记者说,“类似的,汽车转让车险未过户期间,发生保险事故的,尽管车主与保险受益人不一致,但依据目前的法律解释,保险公司仍然需要理赔。”

  不过,记者采访发现,不少律师认为由于提供虚假信息在先,魏武山索赔应该不会得到法院支持。广东正大方略律师事务所律师张琦彬表示,自己也遇到过类似的案子,保险公司都是拒赔的。“无论是依据《保险法》还是《合同法》,人证相符规定都必须遵守,否则还不乱套了。”

  延伸??人证不符工伤保险是否赔付存争议

  观察人士称,魏武山的事件并非个案,在珠三角等一些民工涌入的地区,打工者为了符合工厂招人的年龄要求等规定,或者未办身份证或身份证丢失,借用他人身份证甚至伪造假身份信息的不胜枚举。

  这就产生了上述类似的问题。如果发生了工伤事故,而工厂又给员工购买了工伤保险,社保部门是否应该赔付呢?

  据南方日报报道,2005年5月,还没有办好身份证的王启亮为了能进东莞石排镇一家木制品厂工作,托老乡做了假身份证,工厂按其提供的身份证给他申报了工伤保险。

  当年8月,王启亮操作开料机锯木板时不幸被锯片锯断左手中指。但他在申请社保理赔时,东莞市社保局认为他用假身份证参保错误在先,根据社保相关文件规定,不能享受社保待遇,予以拒赔。

  但也有被社保部门拒赔向法院申述,最终拿到了工伤理赔金的。据信息时报报道,2004年3月,尚未成年的杨益平借用老乡黄春平的身份证成功入厂,该厂以黄春平的名字为杨办理了社保。

  2005年4月,杨益平工作时不幸整个右手被机器压碎。虽然杨益平为治病债台高筑,但深圳社保部门称参保人信息与杨的身份不符,拒绝赔付。对簿公堂后,深圳福田区法院最终判定,杨与工厂劳动关系有效,工厂也不存在逃避缴纳工伤保险费的行为,该工伤保险关系成立。

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