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美国的商业保险模式

www.cnpension.net    2008-06-16 10:39:20          
美国的医疗保险制度由私人医疗保险和社会医疗保险构成。人们常说的“医疗保险”属于政府资助的社会保险项目。在美国,不少人同时参加私人医疗保险和社会保险。美国的医疗保险行业雇员大约有900万人,每年生产的产值占GDP的14%,约1万亿美元。最大的两项开支是医院(约占39%)和医生服务费(约占18%)。以下将简述美国医疗保险的规模与结构; 医疗保险的筹资; 医疗保险中隐含的政府补贴; 卫生保健的社会负担。
  美国的商业保险具有参保自由、灵活多样的特点,参保方可根据自身的经济实力购买不同档次的保险,这样便能适合多层次的需求。 
  这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以盈利为目的的保险制度,其优点是受保人会获得高质量、有效率的医疗服务,但这种制度通常会拒绝接受健康条件差、收入低的居民投保,因此其公平性较差。这样,一方面会造成其总医疗费用的失控(每年的医疗费用约占国内生产总值的14%,是世界最高的),但另一方面仍有3000万人得不到任何医疗保障。

    一、医疗保险的规模

    美国政府的医疗保险是一种特指的社会保险制度。它起始于1965年,是为了向65岁以上的老年人提供医疗保险。1990年,美国政府医疗保险的支出额达981亿美元,占联邦财政总支出的7.8%。1995年政府医疗保险支出额达到1598亿美元,占联邦财政总支出的10.5%,它是仅次于社会保障项目的第二大政府财政支出项目。医疗保险几乎包括了65岁以上的全部人口。1993年参加者达3200万人。医疗保险项目由联邦政府负责管理,各州间政策统一。不同于医疗补贴需要进行生计检验,医疗保险无需测定参与者的收入情况。医疗保险大约包括了老年人住院治疗医疗费用的90%。与此相比,医疗补贴大约包括了低收入者住院治疗费用的80%,不足部分通过医院对私人投保者提高收费来解决。因此,平均起来,私人投保的医疗费价格要高出近30%。
    美国的医疗保险福利金分成两部分,
    A部分为“住院医疗保险"(HI),1993年的支出额为900亿美元。参加A部分保险是强制性的,它允许参与者每年享受90天的住院治疗和100天的技术护理。如果两者都在同一年发生,病人则要承担少量费用。
    B部分为"补充性医疗保险"(SMI),用于支付院外医生诊费,医生指定的药品和其它院外医疗服务等方面的费用。与强制性的住院医疗保险不同,补充性医疗保险是自愿性的。参加补充性医疗保险者每月需要支付一定的保险费,目前为每月每人40美元。实际上,几乎所有(99%)的老年人都参加了补充性医疗保险。
    在美国的老年人全部医疗保健支出中,医疗保险(Medicare),包括住院医疗保险(HI)和补充性医疗保险(SMI),二者合计约占44%。医疗补贴(Medicaid)约占12%,个人自负和私人保险公司支付合占约44%。

    二、医疗保险的筹资

    医疗保险中的A部分(HI)通过对在职人员征收医疗保险工薪税(与社会保障工薪税合称为社会保险工薪税)来筹集资金,由雇主和雇员分别交纳工资收入的1.45%,合起来为2.9%。医疗保险工薪税的税基包括全部工薪收入,没有上限。医疗保险工薪税收入存入“专款专用的"医疗保险(HI)信托基金,用于支付保险金或叫医疗保险福利金。医疗保险的A部分(HI)实行的是"现收现付"制度.与医疗保险的A部分(HI)不同,医疗保险中的B部分“补充性医疗保险"(SMI)不依赖于工薪税收入,而是一般性财政收入和自愿投保者每月交纳的保险费。目前,75%来源于一般性财政收入,25%来源于保险费。可见,这部分的财政补贴负担较重,同时也表明财政转移支付成份较大。

    三、私人医疗保险

    美国私人保险的一大特点是雇主为雇员支付保险金,这种情况约占90%。这是二战期间政府实行工资和价格管制的一种意外结果。由于医疗保险保健属于非工资福利,当时不受政府管制,雇主便用它来吸引工人。当然,这种情况也有美国所得税税法中某些条款上的原因。
    保险金支付办法的演变:  80年代以前,多数私人保险公司支付保险金的办法都是实报实销,但是这种机制不利于鼓励人们节约,因为患者医疗费用越高,医疗单位收益越好。面临急剧高涨的医疗费用,保险公司投保者便设法改用其它办法,其中最主要的便是“按人收费”方法。按这种方法,医疗单位每年按人收取一定的医疗费用。"医疗保障组织"是一个规模较大的医疗保险组织,1982年其会员达1080万人,1992年达到4140万人,就以这种方法为主。但是,这种方法也有弊端,主要是选择性较差。

    四、社会医疗保险

    医疗保险方面,政府可起重大作用。政府这方面建立了三类主要医疗保险项目:医疗保险,医疗补贴和通过联邦所得税税制对私人保险的隐含补贴。政府医疗补贴项目,在很大程度上带有财政转移支付的功能。医疗补贴项目与医疗保险项目的区别是,前者是为贫困者而设,后者是为老年人而设,二者之间没有直接联系。政府介入老年人医疗保险市场是有充分理由的。由于种种原因,私人保险公司自身不可能胜任规模如此庞大,涉及面如此广的医疗保险。
  美国的社会医疗保险由三大部分组成,即雇员(在职人员)医疗健康保险,由私营保险公司经营;老年人医疗健康保险,由联邦政府保险局管理实施;贫困人的医疗救助,由联邦政府卫生局管理实施。
  雇员医疗健康保险  雇主为雇员购买商业保险,其等级、付费方式、自负比例均由雇主决定。一般大型公司都提供医、药、牙的健康保险,福利较好的公司全额支付员工的保险费。当职工离职时,这种保险也就取消。也有雇主不为雇员购买保险的,因而福利待遇往往成为雇员在择业时的重要选择依据。在美国,大约有4000万人没有医疗保险,他们或是没有能力购买,或是自己不想购买。
  老年人医疗健康保险  联邦政府医疗保险实行预收制度。投保人在年轻时交纳保险费,年老后才能免费享受:医疗保险费由联邦政府保险局按社会保险税统一收缴,统一拨付给地方使用。其中,申请A类保险的条件是,必须工作满十年,或必须积满40个工作积点(每季为一个工作积点),年满65岁才能享受:关于保险费的缴纳,个人需缴纳工资收入的1.45%,雇主交纳1.45%,连同养老金在工资中扣除,累计交满6.14万美元,可以不再缴纳。如果未满40个工作积点,根据实际工作积点数,每月还需补交保险费,才能免费享受。享受A类保险的情况是:门诊和住院治疗、技术性护理、家庭服务、晚期病人的服务。申请B类保险的条件是,每日缴纳43.8美元的保费即可享受c享受B类保险的内容包括:门诊的诊疗费(不包括药费),x光检查、验血、救护车费。每次自己负担l00美元,超过部分,自己再付20%。
  贫困人口的医疗救助  美国贫困人口的医疗救助是由联邦政府拨款,由地方实施救助措施。获得医疗救助的条件有:年满65岁,在美国合法居住五年以上,个人月收入低于640美元或夫妇二人收入低于1012美元,可以申请医疗救助。获得医疗救助者可免除门诊、x光检查及各种化验的收费。住院第一天的自负费用、救护车费、死亡服务费也可免除。
    目前,美国人大约有30%至40%的人享受贫困人口的医疗救助。其中也有相当一部分人瞒报个人收人,不愿交付保险费,即所谓的乘自备小汽车领取医疗救助的人。

    五、医疗保险中隐含的政府补贴

    按照联邦税法,个人的工资收入需要同时交纳社会保险工薪税和个人所得税。由雇主交纳的医疗保险费不必交税。自我雇用的私人业主,医疗保险费用的25%是免税的。据估算,税基中不包括雇员的医疗保险收益,大约使美国财政部每年失去560亿美元的税收。

    六、卫生保健的社会负担

    美国的医疗保健支出(包括所有有关项目以及公共支出,雇主支出和个人支出) 与GDP的比例,在60年代约为5%,70年代约为8%,80年代约为10%,95年已超过15%。全部卫生保健支出中,政府支付的公共负担部分接近二分之一。近30年来,美国医疗保健费用的急剧上升主要有三个原因:一是人口的老龄化;二是医疗服务(包括检查,治疗,护理)的复杂化;三是与医疗保健有关的价格上升幅度高于一般的通货膨胀率。在1992年,美国近2.6亿人口中,有1.78亿人参加了私人医疗保险,有0.63亿人享受到了公共医疗保险(包括医疗补贴和医疗保险等项目)的受益,当然也有人同时参加了私人和公共卫生保险。但仍有0.39亿人没有参加任何卫生保险,这部分人口约占总人口的16%。而在1980年,未参加医疗保险的人口只占总人口的12.5%,这已成为一种严重的社会问题。1990年,全美国医院接收急诊病人却无法收费这一项的费用价值就达100亿美元。

    七、美国五花八门的医疗保险

    1.GH
    GHI(Group Health Incorporated) 是在纽约州、新泽西州和康州很流行的一种医疗保险,创立于1937年,现已经覆盖到西海岸。这是一家自称为非盈利性的保险计划。1995年的参加者大约有270万人。加 入的各类医学专家大约有1.35万人。虽然这是一家非盈利的保险公司,但19 95年收到的保费就达13亿美元。GHI的好处之一是投保人可以选择自己的私人医生。但这并不意味着医生可以按照病人的要求,随意收费、滥开处方。GHI保险系统要求医生也加入该计划,也就是要受该计划的约束。什么样的病应该开什么药,采用何种治疗方法,都有严格规定,其最终治疗费用都有一个上限。多出部份保险公司不会承担1分钱。另一种保险方式是,在一定范围内的医疗费用需要病人自己负担,这部份钱被称为自己扣除金,超出部份则由保险公司承担。有的还要病人付出一些共同保险费。
    减少浪费,提高效率是各保险计划不约而同的目标。出于急诊大多可以实报实销,保险公司对急诊就有了严格的定义:发烧多少度、外伤是否缝针都是鉴定的标准。 对支付住院的房费、药费、医疗器械费、化验和X光费,保险公司也都有严格规定。有的保险还规定了每年允许住院的天数,通常累计在60天至100天之内,超过部份保险公司就不再付账。保险公司和有关专家共同制定出标准,什么样的病,最长的住院时间应该是多少;转至康复医院护理的时间应该多长都有规定。
    2.医疗储蓄账户
    医疗储蓄账户(MSA)是美国去年刚开始试行的又一新型的保险种类。一推出就受到许多中低收入人士的欢迎。参加该计划的人士在银行建立一个专门的个人账户,每月仅存入138美元,可设2250美元以下自付除金的计划。家庭投保费为431美元,全年全家的医疗费用相加如超出4500美元就由保险公司负担。看普通牙医、视力矫正、心理医生的费用也都可报销。而目前一般的医疗保险,个人每月的保险费至少在200美元。此外,普通的医疗保险,即使不看医生不入院,保费交了就不能拿回。但医疗储蓄账户的特点是,每年个人只需把65%的自付款额、家庭只需把75% 的自付款额放入银行,需要医生和住院时才从这一账户中扣除,不看病时这些钱自然就如同活期存款那样放在银行,不但有利息,而且利息部份不用纳税。不过今年全美只接受75万户,还是杯水车薪。目前也仅有一家银行开设这种账,两家保险公司受理这种医疗保险。
    3.医疗照顾计划
    根据一项统计,即使有专为老年人提供的“医疗照顾”计划,老年人随着疾病的增多,仍要将他们平均收入的20%以上花在医疗费用上。而“医疗照顾”计划首先被拿来开刀。克林顿是提出一个七年削减2700亿美元的方案,受到许多人的反对,之后又提出一个五年削减1000亿的方案。共和党人则提出将更多的老年人健康保险交给私营机构经营。因此,越来越多的老年人担心医疗服务的质量。
    联邦医疗保险计划“医疗照顾”对住院也有严格限制。首先必须有医生的证明,病人需要住院治疗或护理。其次所住的医院必须参加联邦医疗保险计划。再就是获得医院的效用评估委员会UPC或医院复评组织PRO批准。通常参加者还要准备“预先指示”,告诉医院你希望获得哪种服务,不希望获得哪种服务,因为有些服务自己将承担费用。“预先指示”的作用是当病人在医疗急救中失去交流能力时供医生参考。
    4.蓝十字和蓝盾
    对于上了年纪的老年人,寻找一个合适的保险种类更显重要。但政府提供的“医疗照顾”或“贫民医疗”计划所不能包括的部份。但仅这些辅助的险种的保费有的高达每年1000美元。
    “帝国蓝十字和蓝盾”是美国蓝十字和蓝盾协会下的一个有多年历史的保险计划, 也是帮助老年人的一个较理想的险种。它在纽约地区比较有名。它的好处似乎真不少:无需病人自己支付“自付金”,只要是医疗需要,承担百分之百的住院费,对住院时间长短没有限制;每次看病仅付10美元;化验费免费;24小时电话电话咨询服务。最吸引人的是,是全世界任何地方看病,急诊一律实报实销。其“合同医院”包括纽约医疗中心等许多大型医院。60岁以上的老人均可加入, 但条件之一是需要首先加入“医疗照顾”计划。
    5.健保组织不断完善
    美国近几年来出现的健保组织(HMO)是另一种管理医疗保险模式,受到联邦政府的推崇,也被越来越多的中下收入的人士所接受。目前已经有1600万美国人加入了该计划。
    健保组织并非一个具体的机构,而是管理医疗的主要种类。它由指定的医院、保险公司和政府机构共同组成一庞大的医疗服务网,受保人有一名相应固定的“主治医生”,看病除非得到主治大夫的同意,否则必须到网络内的指定医院。这样希望多找专家治病的人士就会感到太受约束。此外,政府提供给HMO的保费也呈压缩的趋势,因此健保组织担心服务会“缩水”,病人会流失。
    定点服务(POS)计划是一典型的改进型HMO医疗服务形式。加入者只要多支付10%至15%的保费与大约30%的医疗费,就可以到任何地点,寻找任何医生诊病。在全国630个HMO机构中,实行这类计划的已经从1990年的20%增加到50%。
    6.牛津医疗保险
    成立于1984年的美国牛津(Oxford)医疗保险公司是美国东部极为成功的同类公司。在1996年美国《财富》杂志列出的全美成长最快的公司中,排在第五位。该公司网络内医生有3.7万多人,有会员近200万,其中三万名左右为近三年发展起来的华人会员。
    该公司提出多种方案,允许受保人及其家庭自由选择网络内外的任何医生或医疗机构的服务。区别是:网络内的看病费用通常会员只承担5~10美元的挂号费。而到网络外看病,前200美元必须由会员本人支付,也就是“自付金” 部份。超出部份按照一定的比例与公司一起分摊。
    “牛津特惠老人保险计划”也是65岁以上的老年人的一种特殊的保险种类。在政府的“医疗照顾”计划下,住院头一天病人要支付所有住院费的20%, 政府支付80%。是牛津会员的老人如果再加入牛津的特惠计划无需增加一分保费。 但却可以免去所有的上述住院费用。该公司还对老人承保遍及全球的急诊医疗费用。如不需留医,只需付50美元的急诊定额手续费用。针对越来越多的小型企业,该公司还提供集体保险计划,一个公司只需有三名员工就可加入。此外,公司的各个客户服务中心还定期为社区举办健康讲座,深受老人的欢迎。
    美国医疗费用的狂涨,迫使联邦政府不得不寻找各种方法来降低政府的投入。现在全国各种医疗费用的支出已经从20年前的1726亿美元增加到目前的9000亿美元。其中政府的医疗计划承担的部份还不到1/3。但就是在这样的体制下,仍有4000万人被置于医疗保险计划之外,其中少年儿童至少有300万。当政府的投入不足时,私人机构的介入是自然而然的。从形式多样的医疗保险中,美国保险业竞争的激烈程度也可见一斑。

  八、医疗保险组织的运作 

  美国的医疗保险,简而言之,就是让保险组织成为“第三方”,运用经济的杠杆来调整、控制病人、医生、医院,从而达到使资源的稀缺性得以有效的发挥,最大的投入之目的。
  美国的医疗保险组织对病人、医生、医院的经营运作的方式和内容如下:
  1、保险组织对病人(投保人)的运作方式
  ――单一补偿制。对投保人而言,只要按照保险公司的要求向保险公司交纳一定的保险金,在规定的保险期内,投保人患病就诊、住院时,先由投保人直接支付医疗费用给医生和医院,然后将支付后的帐单交至保险公司,再由保险公司以补偿的形式给投保人。
  ――有限支付制。投保人看病、住院所花费的医疗费用,是经过保险公司对投保人医疗全过程的费用进行有限的支付。这种有限的支付分三类:折扣法、最高限额法、共同支付法。
  ――预付费用制。投保人按照保险公司的要求交纳固定的保险金后,即可享受由保险公司提供的全部的医疗服务,投保人不再支付额外的任何费用。保险公司实施这种预付制对投保人有许多限制条件,采用这种制度之前,保险公司要对投保人的经济状况、生活水平、健康状况、年龄等情况进行调查和确认。
  2、保险组织对医生的运作方式
  ――直接补偿制。医生依据与保险公司签定的协议,在每次为该保险公司提供的投保人服务时,可以从该保险公司得到劳务补偿,补偿的金额依据医生负责的投保人的数量和服务项目而定。这是美国支付医生劳务费用的最传统的办法。
  ――人头付费制。医生按照与保险公司签定的协议,具体负责本人所管辖的投保人的医疗服务,但这种服务劳务费用,不以实际数量来计算,而是以医生所管辖的投保人的数量计算,保险公司将本公司每位医生负责的投保人的平均费用计算出来,按人头数量固定支付给医生。
  ――医生工资制。保险公司依照合同根据医生实际工作日计算,以“工资”的形式来支付医生的劳务费用;各个保险公司的支付医生的工资标准不同,在某一个保险公司中对某一医生来说,每年的医生工资也是不同的,是根据医生的实际工作日来确定。
  3、保险组织对医院的运作方式
  ――费用相加制。保险公司按照医院实际治疗费加上利润余额的一定比例来作为付给医院承担投保人就诊的医疗费用。利润余额的比例大小的确定,由保险公司与医院双方商定,一般大约在3~5%之间。费用相加制是一种后付制,即有投保人就诊住院,保险公司才会支付。
  ――比例预算制。保险公司按照投保人在某医院就诊住院的数量和服务项目来确定该医院占保险公司总投保人数和服务项目的比重、比例;保险公司根据投保人的数量和服务项目与医院经营者事先做出预算,先按预算总额的一定比例在投保人就诊住院之前付给医院,年中或年底再将另一部分付给医院。比例预算制不是后付制,而是先付制。
  ――按日补偿制。保险公司按照投保人住院天数来补偿医院。保险公司将医院的各项费用相加,计算出医院每一年的总支出然后再除以总投入(在此医院就诊次数和住院在天数),来确定每日每位投保人的补偿基数,按基数补偿医院。
  ――人头付费制。保险公司按投保人的总数来确定医院负责的保险费用,按每人每年多少钱包给医院,对医院采取超支不补,结余归院的办法,这种付费方式不论投保人是否来院就诊、住院均由保险公司按协议支付。

  九、美国医疗保险组织的作用 

  从经济学角度上看,保险组织大都采取以收定支,量入为出的收支方式,在一定的时期内,保险组织的筹资比例和金额是确定的,因此,它对医生、医院的补偿总量也应该是确定的。保险组织为了自身的生存和发展,保证基金的收支平衡,保证保险目标的实现就必须对医生、医院采取各类的监督制约措施。保险组织在投保人(病人)、医生、医院这四个关联因素中处于核心地位,它通过经济杠杆来控制投保人的流向和保险费的交纳、支出,控制医生选择投保人的数量和范围,控制医院的经营方式及医疗费用的上涨,控制投保人、医生、医院的数量,从而真正达到保险组织少付钱多收钱,投保人少花钱看好病,医生多增收少风险,医院低成本高收益的目的。  


    
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